Tubocurarina (Relajantes Musculares no despolarizantes)

 

Introducción

 

El Bloqueo Neuromuscular es ampliamente usado en la práctica médica tanto en quirófano como fuera de él.  Se han establecido diferentes usos para este tipo de drogas, su gran habilidad para facilitar el manejo de la vía aérea, controlar la ventilación alveolar, abolir los reflejos motores y proveer relajación del músculo esquelético para varios procedimientos quirúrgicos.  Su utilidad en la sala de terapia intensiva es importante para el manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la complianza ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son insuficientes.

 

Historia

 

Su descripción inicial la hicieron Raleigh y Humboldt al describir el uso de sustancias obtenidas de diferentes plantas de Sudamérica como agentes venenosos en flechas, aunque Claude Bernard en sus estudios a fines del siglo XIX fue quien en sus clásicos experimentos describió los conceptos de la función neuromuscular.  Läwer describió en 1912 el uso del curare como parte de la anestesia pero su reporte pasó desapercibido y el canadiense Griffith en 1942 retomó esta línea de trabajo y desde ese año se lo introdujo en la práctica médica.

 

Generalidades del Bloqueo Neuromuscular

 

Existen tres tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, dos situados en la superficie muscular y uno en la terminación del nervio parasimpático. A la llegada del impulso nervioso se liberan moléculas de acetilcolina a partir de la terminación nerviosa presináptica, cruza el espacio sináptico y estimula los receptores postsinápticos permitiendo el flujo de iones a través de ellos despolarizando la placa terminal, luego es hidrolizada por la enzima acetilcolinesterasa.

Los receptores postsinápticos están situados justo al lado opuesto de donde se liberan las moléculas de acetilcolina, estos, en número de cinco, tienen las denominaciones de a, b, d y e, distribuidas concéntricamente existen dos subunidades a, una molécula de acetilcolina ocupa estos dos receptores a y cuando dos moléculas de acetilcolina estimulan simultáneamente a las dos unidades alfa, se abre un canal en el receptor permitiendo el paso de sodio y calcio hacia el miocito y potasio hacia afuera, se ha estimado que 400,000 receptores se abren para crear el estímulo suficiente para crear el potencial que desencadena la contracción muscular.

Existen dos clases de agentes relajantes musculares (RM) por lo anteriormente descrito:

 

-Despolarizantes.

-No Despolarizantes.

 

RM Despolarizantes vs RM No Despolarizantes

 

Las drogas despolarizantes ocupan las dos subunidades alfa al igual que la acetilcolina, por lo que estimulan inicialmente los canales de sodio y calcio produciendo contracciones conocidas como fasciculaciones pero como estas drogas no son afectadas por la acetilcolinesterasa ocupan estas subunidades por mucho más tiempo causando despolarización y posteriormente el bloqueo neuromuscular. Los efectos colaterales son  clínicamente importantes, entre ellos destacan el dolor muscular, la hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica. 

Las drogas No despolarizantes compiten con la acetilcolina para ocupar una subunidad alfa por lo menos, inhibición competitiva, lo que causa que no   haya apertura del canal iónico, no se despolarizará la membrana y el músculo quedará flácido.

 

Clasificación de RMs No despolarizantes

 

Se pueden dividir en:

-Bencilisoquinolinas: D-Tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio.

-Aminas Cuaternarias: Galamina

-Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio.

 

 

D- Tubocurarina

 

Es un alcaloide de base cuaternaria activa derivada de la bencilisoquinolina dimolecular, la D-tubocurarina es aislada del tubocurare obtenido de la corteza del Chondrodendron tomentosum.

 

Acción Farmacológica

- Sobre el SNP: Bloqueo Neuromuscular

• En menos de 30 seg., diplopía, estrabismo, ptosis palpebral, disartria, disfagia…
  
• A los 2 mins., parálisis de la cara y músculos del cuello, extendiéndose luego a los miembros, abdomen y
  
• A los 3 mins., músculos intercostales haciendo la respiración puramente diafragmática.
  
• Además de parálisis se produce flacidez.
  

-La conciencia y la sensibilidad permanecen intactas y no se produce sedación ni analgesia.

-Después comienza una lenta recuperación de la parálisis en sentido inverso que es completa en 30 a 60 minutos.

 

Modo de acción:

• Los experimentos de Claude Bernard demostraron que el curare no actúa paralizando el SNC, sino que su punto de acción es periférico y no se ejerce sobre los nervios sensitivos ni motores, ni sobre el musculo mismo, sino sobre la unión o sinapsis neuromuscular.
  

Nota:

• Esta acción se establece sin previa estimulación para los paquicurares (Tubocurarina y galamina).
  

 

Mecanismo de Acción

Se ha demostrado que la estimulación de un nervio motor, después de la curarización, produce liberación de acetilcolina; por lo tanto, la droga no impide la liberación de la acetilcolina, sino que la misma no es seguida de respuesta muscular.

Esto indica que la acción curarizante de la Tubocurarina impide la acción de neurotransmisor sobre la placa motora. Esto es por que la Tubocurarina es antagonista competitivo de la acetilcolina, debido a las semejanzas de las estructuras químicas de ambas sustancias.

Este mecanismo de acción corresponde a todos los paquicurares, que determinan pues, una estabilización de la membrana postsináptica.

Acción sobre el SNA

Las acciones de las drogas curariformes se ejercen también a nivel de los ganglios autónomos, simpáticos y parasimpáticos, aunque con menor intensidad.

Estas acciones se evidencian por el bloqueo ganglionar responsable del descenso de la TA (bloqueo simpático ganglionar) y de la taquicardia (bloqueo vagal).

Acción sobre el S. Cardiovascular

La inyección intravenosa rápida de curare y Tubocurarina puede producir una caída brusca de la TA, pudiendo llegar al cuadro de shock y provocar la muerte.

Esta caída tensional se debe al bloque ganglionar simpático, pero sobre todo a una liberación de histamina, que también es causante de los fenómenos de broncoconstricción que son capaces de producir los RMs.

 

Absorción, destino y excreción

La D-Tubocurarina es muy poco activa por v.o.; en cambio la absorción es excelente cuando se inyecta por vía subcutánea o I.M., pero no es suficientemente rápida ni se realiza a una velocidad constante que permita controlar bien su acción durante la anestesia quirúrgica, por lo que debe usarse la vía I.V.

La D-Tubocurarina se distribuye en todos los tejidos, concentrándose especialmente en las placas motoras terminales. Pasa poco la barrera placentaria porque es muy ionizada y poco liposoluble, de esto es que no existen signos de parálisis en el feto cuando la madre muestra relajación muscular completa.

La D-Tubocurarina es parcialmente metabolizada en el organismo por el hígado, y el resto se excreta por el riñón; la desoxidación es de una parte sensible de la dosis.

 

Intoxicación

Se produce por administración de dosis demasiado elevadas, o bien, por inyección intravenosa muy rápida. Los síntomas consisten en depresión respiratoria hasta llegar a la apnea, con la anoxia consecutiva, bradicardia intensa y taquicardia, hasta llegar al cuadro de shock. Frente al accidente respiratorio, debe realizarse inmediatamente la intubación traqueal y efectuarse la respiración artificial con oxigeno. Deberá inyectarse por vía intravenosa 1 a 3 mg de metilsulfato de neostigmina, junto con 1 mg de atropina para revertir los efectos de la D-Tubocurarina.

 

Contraindicaciones

La D-Tubocurarina no debe emplearse en paciente con trastornos de la respiración (insuficiencia respiratoria, asma), ni en la miastenia grave.

El éter y el halotano poseen acción curarizante de tipo antidespolarizante, por lo que existe sinergismo con la Tubocurarina; por lo que debe reducirse la dosis de Tubocurarina a la mitad.

 

Preparados, vías de administración y dosis

• Cloruro de Tubocurarina (Cloruro de D-Tubocurarina), F.N.A. (U.S.P.; Ph.I.; Ph.F.) (Tubarine, N.R.): se encuentra en frascos de 5 ml con 10 mg/ml.
  
  • Dosis usual en anestesia quirúrgica: 15 mg intravenoso.
    

    
     

• Intubación: IV, 0.3-0.6 mg/kg. Mantenimiento: IV, 0.05-0.3 mg/kg (10-50% de la dosis de intubación). Infusión: 1-6 mcg/kg/min. Latencia: <2 min; efecto máximo: 2-6 min; duración: 25-90 minutos.
  

 

Actualmente la D-Tubocurarina esta descontinuada, por lo que se utilizan:

• Aloperill.
  
• Cistracurio (revertir con Neofilina).
  
• Sulfato de Atracurio (no hay que revertir).
  

 

Indicaciones Terapéuticas y Plan de Administración

El empleo principal de la Tubocurarina es en la anestesia quirúrgica, con el objeto de producir relajación muscular, especialmente en la pared abdominal, con poca dosis de anestésico general, de manera que permite efectuar las intervenciones quirúrgicas en el plano 1 ó 2 de periodo 3 de la anestesia; raras veces es necesario sobrepasar el plano 2.