Introducción
Por etimología, Patología significa estudio del sufrimiento (Pathos=sufrimiento; logos=estudio). Ahora como ciencia, la anatomía patológica (AP) se encarga del estudio de los estímulos nocivos que causan en las células, tejidos y órganos; cambios morfológicos y sus consecuencias en el organismo. Tradicionalmente la anatomía patológica se divide en dos: Anatomía Patológica General y Anatomía Patológica Especializada de Órganos y Sistemas.
Los cuatro aspectos de una enfermedad que constituyen el núcleo o base de la AP son:
1) Etiología: causa de la enfermedad.
2) Patogenia: mecanismo de desarrollo de la enfermedad.
3) Morfología: alteraciones estructurales y funcionales que se observan en las células, tejidos y órganos.
4) Cuadro Clínico: consecuencias de los cambios morfológicos.
Tema I
Adaptación Celular
Así como el hombre ha de adaptarse a las demandas y estrés de un mundo y cambios constantes, así lo hacen las células; pero dentro de ciertos limites, lo que les permite seguir sobreviviendo, no obstante, si se sobrepasan los limites de la capacidad adaptativa de la célula esta no solo se adaptara, sino que además se lesionara, inclusive podría morir.
Los cuatro tipos de adaptación celular más frecuentes son:
1) Atrofia
2) Hipertrofia
3) Metaplasia
4) Hiperplasia
Atrofia:
Es la disminución de un órgano por la disminución del tamaño de sus células por perdida de sustancias intracelulares; y que se puede producir por falta de uso del órgano, por falta de inervación, por falta de irrigación y por falta hormonal.
Hipertrofia:
Es el aumento de un órgano por el aumento en el tamaño de sus células y que se produce con mucha frecuencia por el aumento de la carga de trabajo, ejemplos: un fisiculturista, un hipertenso crónico no tratado.
Metaplasia:
Sustitución adaptativa de un tipo de células adultas por otras también adultas y que se observa con mucha frecuencia en el cérvix uterino, estomago, esófago y pulmones.
Hiperplasia:
Es el aumento de un órgano por el aumento en el número de sus células, este se produce con mucha frecuencia por un estimulo hormonal exagerado, por ejemplo: en la hiperplasia endometrial y en la hiperplasia prostática. También hay hiperplasia fisiológica como la de las mamas durante el embarazo para amamantar al hijo.
Tema II
Lesión y Muerte Celular
Hipoxia:
Constituye la causa mas frecuente e importante de lesión y muerte celular y constituye la disminución de la respiración oxidativa aeróbica y ocurre muy frecuentemente por un coagulo intravascular o cualquier lesión, obstruye la luz vascular. Ej.: 1. obstrucción de la arteria femoral que impide que las extremidades inferiores se irriguen y como consecuencia se producirá atrofia lesión o muerte del tejido. 2. Insuficiencia cardiorepiratoria, 3. Disminución de la capacidad transportadora de oxigeno, como ocurre en las anemias, envenenamiento por monóxido de carbono, donde se produce una carbomonoxihemoglibina estable, que tiene de 200 a 300 veces más afinidad al eritrocito que el oxigeno. Enfermedad por descompresión. Frecuentemente en los buceadores de agua profundas y en mineros, por que al descender se concentran en la sangre gran cantidad de gases atmosféricos y se asciende muy rápido los gases se disuelven, no así el nitrógeno que queda atrapado en la microcirculación en forma de burbuja
Agentes Químicos:
Aun una sustancia tan inocua como la glucosa si se ingiere en concentraciones muy altas puede alterar el ambiente osmótico de las células y producir lesión a las mismas, lo mismo que los fármacos y los venenos, ya que estos actuaran en partes vitales de las células. Ej.: organelos, produciendo lesión y muerte de la misma, es por eso que los barbitúricos pueden causar lesión a los hepatocitos porque es allí donde se degradan.
Agentes Microbiológicos:
Una cantidad de agentes microbiológicos como son nematodos, rikettsias virus y bacterias pueden lesionar y hasta matar la célula. Los virus dependen de células vivas para sobrevivir que cuando se encuentran el las células sin causarles daños aparentes se denominan virus pasajeros, si le causan lesión se denominan virus citolíticos pero cuando son capaces de replicar una célula y causar tumores se denominan oncógenos, en cambio las bacterias lesionan las células al producir exotoxinas que al actuar en una parte vital de la célula causaran lesión o muerte celular también lo pueden hacer produciendo endotoxinas que destruyen las células al romperse.
Agentes Físicos:
El frio:
La temperatura extrema en un principio pueda causar vasoconstricción seguido de vaso dilatación, descontrol vasomotor, estancamiento del flujo sanguíneo y coágulo intravascular,
El calor:
Las temperaturas altas incineran las células, y un traumatismo puede romperlas.
Energía Eléctrica:
A su paso por el organismo genera calor, lo que es más dañino aun, interfiere con la conducción nerviosa pudiendo causar la muerte por arritmia cardiaca. El grado de lesión a la célula va a depender de la resistencia hística del organismo, el voltaje y el amperaje de la energía eléctrica, así como también del lugar de entrada y de salida.
Radiación:
Es un agente altamente peligroso, ya que esta causa radicales libres que interactúan con las células causando una lesión en cadena que interactúa con el agua intracelular. Los radicales libres dañan principalmente las membranas celulares y el ADN de las células. Esta energía además produce deformaciones y tumores malignos como son los linfomas, leucemia, cáncer de pulmón y tiroides. Esto quedo demostrado en 1945 con las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki; donde miles de personas que estuvieron en contacto directo con esta energía murieron y miles más continuaban muriendo al cabo de 5 y 10 años, ya que estuvieron en contacto indirecto con esta energía.
Lesión Celular Reversible:
Es el primer cambio que se observa en las células después de una lesión, y microscópicamente se caracteriza por un exceso de entrada de agua a la célula y se denomina tumefacción celular, o por una acumulación de lípidos en el citoplasma de la célula denominada cambios adiposos. Ambas son reversibles
Lesión Celular Irreversible (Muerte Celular):
Son cambios morfológicos observados en las células producidos por la acción degradadora y progresiva de enzimas sobre células mortalmente lesionadas y de la cual reconocemos varias variedades. Ej.:
*Necrosis de la coagulación; en esta se observa el perfil básico de la célula y se produce en la muerte por hipoxia en todo el organismo, excepto en el cerebro.
*Necrosis colicuativa; es característica de infecciones bacterianas y donde microscópicamente se observan neutrófilos fragmentados; ya que las bacterias son estímulos poderosos para los neutrófilos.
*Necrosis caseosa: es característica de las infecciones tuberculosas y su nombre proviene de su aspecto macroscópico, ya que es blanca y se parece al queso. Microscópicamente se observan células fragmentadas y coaguladas con un borde inflamatorio, a lo que se denomina “reacción granulomatosa”.
*Necrosis grasa; que se produce con mucha frecuencia en el páncreas, ya que las enzimas pancreáticas destruyen los adipocitos.
*Necrosis Gaseosa; se observa en las extremidades inferiores de pacientes con oclusión vascular.
Apoptosis:
Es un tipo de muerte celular programada, donde la misma célula pone en marcha su propia destrucción por mecanismos genéticos. Esta, a diferencia de las demás muertes celulares, no produce daño al tejido sano que lo rodea, es la preferida para el paciente y el doctor, ya que el producto final es el llamado cuerpo apoptótico, que se elimina sin causar daño.
Tema III
Acumulaciones Intracelulares:
Hemocromatosis-Hemosiderina:
No es más que la acumulación de hierro en células y tejidos y se observa con mucha frecuencia después de un traumatismo, y también con el exceso de la ingesta de hierro y en la anemia hemolítica.
Colesterolosis:
Es la acumulación de éteres de colesterol en el interior de vasos sanguíneos y citoplasma celular.
Esteatosis Hepática (Hígado Graso):
Acumulación de lípidos en los hepatocitos, y se observa con mucha frecuencia en alcohólicos, desnutridos y embarazadas; donde suele ser mortal.
Melanina:
Es un pigmento de origen endógeno encargado de dar el color a nuestra piel, pelo y ojos; y del cual carecen los albinos ya que nacen sin la enzima tirosinasas, lo que los hace más susceptibles a padecer cáncer de piel.
Tema IV
Neoplasias
Neoplasia:
Se llama neoplasia al nuevo crecimiento. Desde un punto de vista científico es el crecimiento excesivo de tejido que sobrepasa el tejido normal y no se encuentra coordinado con él. Persiste aun halla cesado el estímulo.
Cáncer:
Forma común de llamar a las neoplasias malignas, este nombre viene del latín cangrejo por que este se adhiere con la misma obstinación.
Oncología:
Su nombre proviene del griego oncos que significa tumor y se le llama oncólogo al especialista que estudia las neoplasias malignas.
Nomenclatura:
Todas las neoplasias, sean malignas o benignas, tienen dos partes fundamentales que la forman: el parénquima y el mesénquima. El parénquima esta formado por las células proliferantes que componen el tumor; y el mesénquima es la parte de sostén formado por tejido conectivo y vasos sanguíneos.
Adenoma: anaplasia benigna, microscópicamente forma estructuras glandulares.
Papiloma: neoplasia benigna, de origen epitelial, microscópicamente reproduce una estructura en forma de dedo de guante.
Cystadenoma: neoplasia benigna muy frecuente en los ovarios, se forma a partir de un epitelio glandular, forma espacios quísticos.
Carcinoma in-citus: neoplasia que tiene todos los cambios citológicos de malignidad pero no da metástasis ya que no ha roto la membrana basal.
Pólipo: neoplasia que puede ser benigna o maligna visible a simple vista y que se localiza en la luz de un órgano hueco.
Displasia: es una alteración de orden de las células epiteliales y que casi siempre anteceden a un cáncer; se observa en el cérvix uterino con mucha frecuencia.
Las neoplasias benignas del tejido conectivo se les agregan el sufijo oma y a las malignas el sufijo sarcoma:
Benignas/Malignas
Lipoma/Liposarcoma
Leiomioma/Leiomiosarcoma
Rafdomioma/Rafdomiosarcoma
Condroma/Condrosarcoma
Angioma/Angiosarcoma
Hemangioma/Hemangiosarcoma
Cuando las neoplasias son malignas de tejido epitelial se le agrega la palabra carcinoma si se forma a partir de un epitelio plano, por ejemplo: carcinoma epidermoides. Si se forma a partir de un epitelio glandular se la agrega la palabra adenocarcinoma.
En cambio las neoplasias benignas de origen epitelial se nombran según la forma macroscópica y microscópica que reproducen.
Cambios citológicos de malignidad
Mitosis: células en división y frecuentes en células malignas.
Pleomorfismo celular: cambio en la forma del núcleo y citoplasma.
Hipercromatismo: aumento en la coloración del núcleo.
Diferenciación y Anaplasia
Es el grado hacia el cual evolucionan las células que forman una neoplasia, que puede ser parecida a la célula que le dio origen y se denominan bien diferenciadas o alejadas de la célula que le dio origen, pobremente diferenciadas o moderadamente diferenciada o indiferenciadas.
Todas las neoplasias benignas son bien diferenciadas, pero las neoplasias malignas pueden ser moderadamente diferenciadas, pobremente diferenciadas o indiferenciadas. En consecuencia a mayor diferenciación mejor pronóstico, a menor diferenciación peor pronóstico.
Velocidad de crecimiento de la célula tumoral
Por lo general las neoplasias benignas crecen lentamente; y por el contrario, las neoplasias malignas crecen rápidamente.
Invasión Local
Las neoplasias malignas invaden localmente ya que se adhieren a todo el tejido vecino y por el contrario las benignas desarrollan capsulas fibrosas que las convierten en fácil de extirpar en cirugía.
Metástasis
Implantes tumorales que no guardan continuidad con el tumor de origen. La metástasis define a una neoplasia claramente como maligna, ya que las neoplasias benignas no dan metástasis.
Vías de Diseminación
Las neoplasias malignas tienen tres vías para dar metástasis:
· Vía Linfática: a través de vasos y ganglios linfáticos. Esta vía la utilizan, con mucha frecuencia, las neoplasias malignas de origen epitelial. Por ejemplo: ca de mama.
· Vía Hematógena: a través de vasos sanguíneos. Esta vía es utilizada, con mucha frecuencia, por las neoplasias malignas de tejido conectivo.
· Siembra de superficies y cavidades: la utilizan con mucha frecuencia las neoplasias malignas de ovarios.
Factores geográficos y raciales.
La incidencia de neoplasias malignas varía de acuerdo al país y a la raza, por ejemplo: el cáncer de mama es más frecuente en Estados Unidos y Europa que en Japón y Corea. La edad también incide en la aparición una neoplasia, por ejemplo: el retinoblastoma, casi siempre aparece en niños menores de 4 años. La herencia es indiscutible en las metástasis.
Virus: el HPV, virus de papiloma humano, incide directamente en la aparición de ca epidermoides, tanto de cuello uterino como de pene. El virus de Epstein-Barr incide en la aparición del linfoma de Burkitt.
Alteraciones pre-neoplásicas adquiridas
Existen lesiones que si se dejan evolucionar espontáneamente pueden llevar a la formación de una neoplasia, por ejemplo: displasia, metaplasia, atrofia gástrica, hiperplasia endometrial.
Monoclonal y Policlonal
Una neoplasia de origen monoclonal, es la que se forma de la mutación de una sola célula. Una neoplasia de origen policlonal, es la que se origina de la mutación de varias células de forma independiente.
Efecto del tumor sobre el huésped
El diagnostico de causa, al paciente, tristeza, depresión, perdida de apetito y como consecuencia perdida de peso y caquexia.
Efecto del huésped sobre el tumor
Existen células que defienden al ser humano cuando es atacado por un tumor, estas son: linfocitos, macrófagos y natural killers (N.K.) o células asesinas.
Diagnostico de cáncer en el laboratorio
1. Citología.
2. PAAF.
3. Biopsia.
4. PSA: elevación del antígeno prostático, especifico del ca de próstata.
5. CEA: antígeno carcinoembrionario, si una anomalía depende de la persona para sobrevivir.
6. Citometría de flujo o sonda de DNA: mide la cantidad de DNA de las células tumorales.
Tema V
Trastornos Hemodinámicos
La normalidad y el buen funcionamiento de las células y los tejidos depende no solo de la integridad de la circulación sanguínea para ceder el oxigeno, sino también de una homeostasis normal de los líquidos. En este capítulo se revisan los principales trastornos emodinámicos y del mantenimiento del riego sanguíneo. Estas alteraciones son: el edema, congestión vascular, hemorragia, embolia, infarto y shock.
Edema:
El termino edema indica aumento del liquido situado en los espacios intersticiales de los tejidos, además, y según su localización, las colecciones líquidas que ocupan las distintas cavidades corporales se designan con los nombres de hidrotórax, hidropericárdio e hidroperitoneo, este ultimo llamado también ascitis. La anasarca es un edema intenso y generalizado que produce gran hinchazón del tejido subcutáneo en general, los principales factores que gobiernan el desplazamiento de los líquidos entre los espacios vascular e intersticial son las fuerza opuestas de la presión hidrostática vascular por un lado, y de la presión coloideosmótica del plasma, por otro.
Aumento de la Presión Hidrostática
El aumento local de la presión hidrostática puede deberse a disminución del drenaje venoso, ejemplo: trombosis venosa profunda de los miembros inferiores produce un edema en la pierna afectada y, el aumento generalizado de la presión venosa, que produce edema difuso, se observa sobre todo en la insuficiencia cardiaca congestiva.
Disminución de la presión osmótica del plasma
El descenso de la presión osmótica del plasma puede deberse a una perdida excesiva o una menor síntesis de albumina, la proteína sérica con mayor responsabilidad en el mantenimiento de la presión coloideosmótica, una causa importante de perdida de albumina es el síndrome nefrótico, caracterizado por la mayor permeabilidad de la pared de los capilares glomerulares y por un edema generalizado; se observa una reducción de la síntesis de albumina en las hepatopatías difusas y en la malnutrición proteica.
Hiperemia y Congestión
Indican un aumento local del volumen de sangre en un tejido determinado. La hiperemia es un proceso activo atribuible al aumento del riego sanguíneo tisular que sigue a una dilatación arteriolar, como ocurre en los músculos esqueléticos durante el ejercicio o en los sitios inflamados. El tejido afectado esta enrojecido debido a su ingurgitación con sangre oxigenada. La congestión: es un proceso pasivo consecutivo al escaso vaciamiento de la sangre tisular. Puede ser generalizada, como en la insuficiencia cardiaca; o localizada, como consecuencia de una obstrucción venosa aislada. El tejido presenta un color rojo azulado (cianosis) especialmente cuando, al empeorar la congestión, va seguida de acumulación de hemoglobina reducida en los tejidos afectados. La congestión de los lechos capilares esta íntimamente ligada a la aparición de edema, por lo que la congestión y el edema suelen observarse conjuntamente. En la congestión de larga duración llamada congestión pasiva crónica, el estancamiento de la sangre poco oxigenada produce hipoxia crónica, que puede conducir a la degeneración o la muerte de las células parenquimatosas, acompañada de cicatrices microscópicas. La ruptura de los capilares en los sitios afectados por una congestión crónica puede causar además pequeños focos hemorrágicos; la destrucción de los hematíes y la fagocitosis de sus restos, puede causar finalmente la aparición de pequeños grupos de macrófagos cargados de hemosiderina.
Hemorragia
Es generalmente, un signo de extravasación de la sangre producida por una ruptura vascular. Existe tendencia a sangrar por lesiones que habitualmente carecen de importancia, sin embargo, la ruptura de arterias o venas gruesas se debe casi siempre a lesiones vasculares secundarias, a traumatismos, aterosclerosis, a erosión inflamatoria o neoplasias de la pared vascular.
En la hemorragia, la sangre puede salir al exterior (hemorragia externa) o quedar encerrada en el ceno de un tejido (hematoma). Los hematomas pueden ser intrascendentes, pero a veces forman colecciones de sangre en cantidad suficiente para causar la muerte.
Las hemorragias minúsculas (1 a 2 cm8) de la piel o cerosas, se llaman petequias. Las hemorragias algo mayores (2 mm) se llaman purpura. Los hematomas subcutáneos de mayor tamaño (1 a 2 cm) se llaman equimosis y suelen aparecen después de un traumatismo. Las grandes colecciones de sangre en algunas cavidades corporales se llaman hemotórax, hemopericardio y hemoperitoneo.
Trombo
Masa solida de sangre formada en el interior de una vena o vaso sanguíneo. Hay tres factores importantes que predisponen a la formación del trombo y que constituyen la llamada tríada de Virchow:
1. Lesión endotelial.
2. Estasis o turbulencia del flujo sanguíneo.
3. Hipercoagulabilidad sanguínea.
Destino del trombo:
1ro. Propagación
2do. Embolia
3ro. Disolución
4to. Organización
5t0. Recanalización.
Embolia
Consiste en el desplazamiento por la sangre de una masa solida, líquida o gaseosa, que arrastrada por la corriente sanguínea, acaba enclavándose en un sitio distante de su punto de origen.
· Embolia grasa: se puede encontrar glóbulos microscópicos de grasa en la circulación después de la fractura de un hueso largo que contiene médula grasa o, raras veces en las quemaduras o los traumatismos de los tejidos blandos. Un 90% de los individuos que han sufrido lesiones esqueléticos graves presentan embolias grasas.
· Embolia de líquido Amniótico: se ha convertido en una causa importante de mortalidad materna. Su comienzo se caracteriza por la aparición brusca de disnea, cianosis, hipotensión y shock, seguido de convulsiones y coma. La causa es el paso de líquido amniótico a la circulación materna a través de un desgarro de las membranas placentarias y la ruptura de las venas uterinas.
· Embolia Gaseosa: son burbujas de gas que penetran a la circulación, ejemplo: durante las intervenciones obstétricas o como consecuencias de lesiones de la pared torácica y en la enfermedad por descompresión. En general se necesita más de 100cc de gas para que aparezcan manifestaciones clínicas.
Tema VI
Tumores Infantiles
Hemangioma:
Es la neoplasia benigna más frecuente en la niñez, y con mucha frecuencia congénita, que se localiza principalmente en la piel de la cara y cuero cabelludo, arquitecturalmente no difiere a los que se observan en los adultos. Macroscópicamente pueden ser planos o elevados, de bordes irregulares y de color rojo azulado; cuando alcanzan gran tamaño se les denomina Mancha en Vino de Oporto y muchas veces se relaciona con la enfermedad hereditaria de Von Hippel Lindau. Este tumor crece a medida que crece el niño, pero también suele desaparecer de forma espontanea. Microscópicamente puede ser capilar o cavernoso.
Los hemangiomas capilares están formados microscópicamente por proliferación de vasos sanguíneos de pared fina que parecen capilares. Los hemangiomas cavernosos están formados microscópicamente por proliferación vascular de pared gruesa que parecen cavernas.
Aunque estos tumores son benignos pueden malignizarse principalmente los de las vísceras y los del tejido conectivo.
Linfangioma:
Es una neoplasia benigna muy frecuente en niños, que aunque se puede localizar en la piel, su localización más frecuente son las partes profundas del cuello, axilas y mediastino. Crece a medida que crece el niño al formar nuevos espacios quísticos, que comprimen estructuras vitales como lo son el plexo nervioso axilar y mediastino, causando graves complicaciones clínicas
Teratoma:
Es una neoplasia que puede ser quística y casi siempre benigna; o pueden ser solida y casi siempre malignas. Se forman a partir de células multipotenciales que son capaces de reproducir cualquier tipo de tejidos como lo son hueso, cartílago, tejido conectivo, dientes, etc.
Estos tumores tienen dos picos de máxima incidencia, durante los dos primeros años de vida y al final de la adolescencia o principio de la adultez.
Su localización mas frecuente es a nivel sacrococcígeo; además testículo, ovario, mediastino, retroperitoneo.
Nefroblastoma o Tumor de Willms:
Es una neoplasia maligna y constituye el tumor renal más frecuente en los niños y microscópicamente esta formado por una mezcla de epitelio renal primitivo, tejido conectivo y elementos heterólogos (no propios del riñón), como podrían ser músculos huesos cartílagos, etc. Edad mas frecuente, los cuatro primeros años de vida.
Casi siempre dan metástasis pulmonar al momento del diagnóstico y pueden formarse a partir de la mutación del cromosoma 11.
Cuadro clínico: macroscópicamente suele formar una masa de gran tamaño, que borra casi por completo el riñón, atravesar la línea media y penetrar ala pelvis, oclusión, dolor abdominal y hematuria; además hipertensión arterial.
Tratamiento: es una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Retinoblastoma:
Constituye la neoplasia maligna intraocular más frecuente en la niñez que puede ser congénito y de tendencia familiar. Puede ser unilateral o bilateral, y multifocal (un ojo con varios tumores). Este fue el primer tumor en el que se demostró que la mutación de un gen podría provocar la formación de un tumor. Con mucha frecuencia puede desaparecer de manera espontanea, pero también estar acompañado de otras neoplasias malignas, por ejemplo de un osteosarcoma. La mutación del cromosoma 13 se relaciona con un alto porcentaje de estos tumores de distribución mundial y afectando a todas las razas. Su incidencia disminuye a medida que el niño crece, ya que un 90% se observa en niños de 0 a 7 años.
Microscópicamente esta formado por células redondeadas de pequeño tamaño con núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso; también se pueden observas rosetas de Flexner Winstertein. Que son células cilíndricas o cuboides que se disponen alrededor de una luz central.
Sarcoma Osteogénico u Osteosarcoma:
Es la neoplasia ósea maligna más frecuente que se localiza principalmente alrededor de la rodilla con una alta incidencia en la niñez y se presenta como una masa dolorosa que produce la fractura espontanea de un hueso. Microscópicamente esta formado por células malignas de gran tamaño, núcleo hipercromático, tejido óseo, áreas de hemorragias y necrosis.
